Universidad para el Desarrollo Día Internacional contra la Homofobia Día Internacional del Internet Educación a Distancia
Formato I.M.S.S.

Requisitos para solicitud del Seguro Facultativo

  • Ser estudiante de esta Universidad en el nivel Bachillerato o Licenciatura.
  • Llenar el formato de solicitud y entregarlo en el área de Servicios Escolares firmado por el alumno.
  • Se requiere no contar con otro servicio de Seguridad Social.

Nota: El servicio no tiene costo alguno para el estudiante.

Matrícula:
Nivel:
Campus:
Nombre(s):
Apellido paterno:
Apellido materno:
Sexo : Masculino    Femenino
Fecha de nacimiento:
CURP:
¿En que estado nació?:
Domicilio
Calle:
Número:
Colonia:
C.P.:
Municipio:
Entidad:
Nombre de los padres
Padre:
Madre:
¿Además de estudiar trabaja?   Si       No   
¿De quién depende economicamente?   Padres
Conyuge
Otros  Especifique:
¿En qué trabaja la persona de la que
depende economicamente?  		 Servidor público
Marino o Militar
Empleado de empresa particular
Agricultor, Ganadero, Campesino,
Pescador
Profesion u oficio por su cuenta
Obrero
Comerciante o Industrial
Otro  Especifique:
¿Se encuentra protegido, ya sea como trabajador  
o como beneficiario de sus padres o conyuge
en alguna institución de seguridad?  		 Si
No
¿Qué institución le da servicios médicos?   Seguro Social
P.E.M.E.X.
I.S.S.S.T.E.
Institución Nacional de Créditos
(BANCO)
Secretaría de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional
Otro  Especifique:

* Importante: antes de enviar el formulario, asegurate de tener instalado un lector de PDF

© 2012 13 Poniente 2904 - Col. La Paz - C.P. 72160
Puebla, Pue. México
Tel. 01 (222) 6 200 300
informes@unides.edu.mx / unides@puebla.gob.mx